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Date du permis* :	---- janvier février mars avril mai juin juillet août septembre octobre novembre décembre ---- 201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924192319221921192019191918191719161915191419131912191119101909190819071906190519041903190219011900	Coefficient bonus :

Informations véhicule

Marque* :	Titulaire de la carte grise* :
Appellation commerciale* :	Energie* :
CV fiscaux* :	Année du véhicule* :

Garanties souscrites* : options cumulatives

Offre 1 :

• Responsabilité civile
• Garantie du conducteur
• Protection juridique
• Assistance

Offre 2 :

• Options Offre 1
• Incendie/Vol
• Bris de glace

Offre 3 :

• Tous risques

Antécédents du conducteur sur 36 mois*

Délit de fuite :	Oui    Non   - Année* :
Conduite en état d'ivresse :	Oui    Non   - Année* :
Suspension, retrait ou annulation du permis de conduire :	Oui    Non   - Année* :
Contrat résilié par votre précédent assureur :	Oui    Non   - Année* :

Antécédents sinistres sur 36 mois*

Corporel responsable :	Oui    Non   - Année* :
Matériel responsable :	Oui    Non   - Année* :
Bris de glace :	Oui    Non   - Année* :
Incendie/Vol :	Oui    Non   - Année* :

Questions complémentaires

Avez-vous été assuré(e) au cours des 36 deniers mois ? :	Oui    Non
Etes-vous assuré(e) actuellement pour votre activité ? :	Oui    Non
Si oui : quelle compagnie ? :
Connaissez-vous le montant de votre assurance actuelle ? :	Oui    Non
Si oui : combien ? :

*champs obligatoires